Nøkkelpunkter

 

• Styrketrening med øvelser som knebøy og markløft vil ta ut en betydelig del av ryggens evne til å bøyes.
• Lett til middels bøyning av ryggen under belastning har ikke noen bevist sammenheng med ryggplager. Prestasjonsmessig virker det å løfte med ryggen i en slik posisjon å ha fordelaktige effekter på prestasjon i knebøy og markløft, og tillater å løfte med lavere utfordring på hofteledd og omkringliggende områder.
• Maksimal bøyning av ryggen virker ikke å være nødvendig for å prestere godt i øvelser som bruker ryggen, og kan potensielt være mer krevende for en rekke passive strukturer i ryggen.
• Ryggen er tilpasningsdyktig og kan sannsynligvis øke sin evne til å tåle belastninger utover den nøytrale sonen. Løfting med maksimal bøyning av korsryggen kan med fordel erstattes av trening med moderat til lett bøyning av ryggen der det er mulig.

 

Introduksjon

 

Styrketrening med øvelsesvarianter av knebøy og markløft innebærer både bevegelse og belastning av korsryggen i en rekke ulike posisjoner. Tradisjonelt sett har belastning med bøyd korsrygg vært sett på som en risikofylt posisjon, fordi denne posisjonen har vært antatt å øke skaderisikoen i korsryggen¹. Korsryggsmerter er den vanligste muskel og skjelettplagen på verdensbasis, med store lidelser og enorme kostnader tilknyttet². Derfor er det viktig å få klarhet i de eventuelle risikofaktorene knyttet til korsryggplager ved styrketrening.

Siden bøyning av ryggen har blitt sett på som negativt er det vanlig praksis i treningsbransjen å oppfordre til å trene styrkeøvelser som knebøy og markløftvarianter med minimal bøyning av korsryggen og primært ta ut bevegelsen i hofteleddet. Korsryggsposisjonen som ofte anbefales^3,4 er det som kalles nøytral rygg, som kan sees på som midtområdet mellom en flektert (fremoverbøyd) og ekstendert (bakoverbøyd) ryggposisjon.

Den biomekaniske forskningen på området utfordrer en rekke av grunntankene bak påstandene om ryggfleksjon under belastning. En oversiktsartikkel av Lehman & Howe ⁵ danner grunnlaget for den videre diskusjonen om emnet.

Denne artikkelen vil diskutere følgende spørsmål som er sentrale for å gi oss en dypere forståelse av problemstillingene rundt bøyning av ryggen og styrketrening:

1. Er det mulig å trene styrkeøvelser med nøytral rygg?
2. Er styrketrening med nøytral rygg beskyttende for ryggplager?
3. Øker risikoen ved å trene med fleksjon i korsryggen?
4. Kan det være prestasjonsfordeler ved å løfte med fleksjon i korsryggen?

 

Diskusjon

 

Før man kan drøfte hvorvidt ryggen beveges utenfor nøytral posisjon ved styrketrening må begrepet nøytral rygg defineres. Panjabi⁶ definerte den nøytrale sonen som den delen av bevegelsen til et ryggsegment hvor lite støtte gis av de passive strukturene. Beveger man seg ut av denne sonen i noen av retningene (fleksjon, ekstensjon, lateralfleksjon, rotasjon eller kombinasjoner av dem) vil man gradvis begynne å få motstand og stabilisering fra passive strukturer som bindevev, mellomvirvelskiver, leddbånd og leddstrukturer. Nøytral korsryggposisjon kan sees på som den delen av korsryggens bevegelsesutslag hvor det er lite belastning på passive strukturer som leddbånd og mye på aktive strukturer som ryggmusklene.      

 

Ulike posisjoner i korsryggen gir ulik fordeling av belastningen mellom strukturene i ryggen. Virvelkroppens ulike områder, mellomvirvelskivene, ligamentapparatet og leddstrukturene i korsryggen vil alle belastes med forskjellige grader og kombinasjoner av skjærekrefter, kompresjonskrefter og traksjonskrefter ved vanlige styrketreningsøvelser. Ekstenderte posisjoner flytter med belastningen mot fasettleddene og komprimerer bakre del av mellomvirvelskivene, mens flekterte posisjoner flytter mer belastning mot bakre leddbåndstrukturer og setter strekk på bakre del av mellomvirvelskivene.

Skjærekrefter                                              Kompresjonskrefter                                Traksjonskrefter

 

Forskningen som har sett på både utrente og godt trente individer som trener markløft og knebøy viser tydelig at man tar ut en betydelig del av fleksjonskapasiteten man har i ryggen. I startposisjonen av markløft hadde et utvalg konkurranseutøvere i styrkeløft og vektløfting 22 ± 11° fleksjon i korsryggen sammenlignet med ryggposisjonen i stående⁷. I en annet studie på konkurranseløftere så man 12 ± 7° fleksjon i øvre korsrygg Th12-L2 og 22° ± 6° i nedre korsrygg (L4-S2) på markløft med 70% av 1RM⁸. Lignende funn går igjen på studier som inkluderte crossfitutøvere⁷, strongmen⁹ og ved kettlebellswing¹⁰. Bildet under viser et individ fra Holder og medarbeidere sin studie¹¹. Individet prøver å holde ryggen i henholdsvis maksimal ekstensjon, midtposisjon og fleksjon. Bildet til venstre hadde 22 grader fleksjon sammenlignet med stående posisjon, selv når individet forsøker å ekstendere ryggen maksimalt.

 

Selv studiene som har instruert individene spesifikt til å unngå fleksjon i korsryggen viser betydelig fleksjon i nedre korsryggsegmenter¹². Man kan derfor med høy grad av sikkerhet si at det ikke er normalt å kunne trene markløft og knebøy med fullt bevegelsesutslag uten å ta ut en betydelig del av korsryggens fleksjonskapasitet. Visuell observasjon av om ryggen bøyes under markløft og knebøy er ikke en presis måte å vurdere i hvilken grad ryggen bøyes, selv om observatøren er en godt opplært fysioterapeut ¹³.       

 

Forskningen på hvordan ryggen strukturer belastes under trening er relativt kompleks og har ikke mange tydelige konklusjoner pr. i dag. Vi har ingen langsiktige studier som sammenligner trening med mer bøyd rygg med løfting med mer nøytral rygg. Studier på lettere belastninger i jobbsituasjon viser ikke noen sammenheng¹⁴, men det er vanskelig å si hvor god overføringsverdi disse funnene har til styrketrening med høy belastning. Totalt sett kan det se ut som maksimal fleksjon virker å øke belastningen på skiver og passive strukturer betydelig sammenlignet med submaksimal fleksjon. Disse strukturene kan tilpasse seg, men sannsynligvis dårligere enn annen type vev, så om man kan unngå å utsette de for posisjonene som utfordrer dem maksimalt kan det være en enkel tilnærming da maksimal fleksjon ikke virker å være nødvendig for å trene.

 

Når man diskuterer belastning på ryggen må man alltid huske at belastning også er det stimuliet som gjør at kroppen tilpasser seg og blir sterkere og mer robust. Spørsmålet er derimot om belastningen overgår individets kapasitet til å tåle belastning og til å tilpasse seg belastningen over tid. Det er viktig å påpeke at sammenhengen mellom forandringer og skader på anatomiske strukturer i korsryggen har ingen sterk sammenheng med ryggplager, men forandringer forekommer oftere hos individer med ryggsmerter enn hos dem uten¹⁵. Derfor kan man ikke konkludere med at belastninger som øker sjansen for endringer på f.eks. mellomvirvelskiver automatisk må lede til mer ryggplager siden sammenhengen mellom vevsskade og korssmerter en kompleks og multifaktoriell¹⁶. Trening av markløft har vist seg å kunne være et nyttig alternativ ved rehabilitering¹⁷, så belastning i flektert posisjon trenger ikke å være negativt for ryggplager.

 

I sammenheng med prestasjon målt i form av maksimal styrke virker det å være en fordel å tillate mer fleksjon. Majoriteten av styrkeløftere vil flektere ryggen betydelig under maksimale løft¹⁸. Den ytre vektarmen til hofteleddet blir kortere ved fleksjon av ryggen, som sannsynligvis er bidragsytende til økt styrkepotensiale¹⁹. Fleksjon av ryggen setter også ryggstrekkerene i en sterkere posisjon, sannsynligvis på grunn av bedre overlapp av aktin og myosin enn en mer ekstendert posisjon av ryggen²⁰ . For treningsstimuli av musklene som ekstenderer hoften kan det potensielt være nyttig å forsøke å redusere fleksjon av ryggen siden dette vil lede til mindre strekk på musklene i øvelser som markløft og knebøy. Dermed man totalt sett si at grad av fleksjon kan ha prestasjonsfordeler, men også potensielt negativt påvirke treningseffekt på muskulaturen som ekstenderer hoften.

 

Konklusjon

 

Mange av de passive strukturene i korsryggen vil sannsynligvis belastes mindre om man kunne trene i den nøytrale sonen av ryggbevegelse. Likevel vil man basert på kunnskapen vi har i dag ikke kunne si at det er realistisk å kunne holde korsryggen innenfor den nøytrale sonen når man trener styrkeøvelser som knebøy og markløft. På tross av at ryggens posisjon kan gi inntrykk av at posisjonen er nøytral når man ser med det blotte øye viser mer presise målemetoder at individer på både middels og høyt nivå beveger korsryggen utenfor den nøytrale sonen når de trener knebøy og markløft.

 

Sannsynligvis vil det å utsette ryggen for kontrollert trening av en rekke ulike posisjoner gi de beste forutsetningene til å la ryggens strukturer tilpasse seg og bli sterkere. Løfting med lett fleksjon i korsryggen virker uunngåelig ved utførelsen av normale styrkeøvelser som knebøy og markløft, samtidig som det virker å bidra til muligheter for bedre prestasjon. Vi har ikke bevis for at risikoen for ryggplager øker ved lett fleksjon i ryggen ved løfting.

 

Likevel vil overdreven belastning i enkeltposisjoner eller store endringer i bruksmønster kunne ha en risiko for at det overgår ryggens evne til tilpasning, uavhengig om det er relatert til flekterte, ekstenderte eller lateralflekterte posisjoner. Det å begrense eksponeringen ryggen får for ytterstillinger med tung belastning kan være en tilnærming som sannsynligvis vil ha noe lavere risiko, uten at vi med klare tall kan kvantifisere risikoøkningen per i dag.

 

En enkel tilnærming vil være å ikke være redd for å la ryggen trenes i ulike posisjoner og bevegelser, men å prøve å begrense mengden aktiviteter som belaster ryggen tungt i maksimal fleksjon. Skal du konkurrere i idretter eller aktiviteter som gir store utfordringer i disse ytterstillingene bør toleransen bygges opp gradvis over tid uten for store økninger i mengde og utfordring.

 

Praktisk betydning

Ved styrketrening med baseøvelser som knebøy og markløft vil korsryggen bøyes betydelig selv ved forsøk på å holde ryggen rett. Fleksjon av ryggen under styrketrening er altså normalt og vanskelig å unngå. Pr. i dag har vi ikke informasjon som tilsier at denne fleksjonen øker risikoen for ryggplager. Ryggens strukturer virker å kunne tilpasse seg belastningene og bli sterkere.

 

Maksimal fleksjon i ryggen virker å være mer utfordrende for ryggen enn nøytrale posisjoner eller øvelser som innebærer fleksjon innenfor deler av ryggens bevegelsesmulighet. Styrketrening kan med fordel trenes i posisjoner som unngår maksimal fleksjon med mindre det er nødvendig for øvelsens utførelse.

 

Referanseliste

 

1.   Rialet-Micoulau J, Lucas V, Demoulin C, Pitance L. Misconceptions of physical therapists and medical doctors regarding the impact of lifting a light load on low back pain. Brazilian J Phys Ther. 2022;26(1):100385. doi:10.1016/J.BJPT.2021.100385

2.   Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R, Malmivaara A, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2021;2021(9). doi:10.1002/14651858.CD009790.PUB2

3.   Myer GD, Kushner AM, Brent JL, et al. The back squat: A proposed assessment of functional deficits and technical factors that limit performance. Strength Cond J. 2014;36(6):4. doi:10.1519/SSC.0000000000000103

4.   Bird S, Barrington-Higgs B. Exploring the deadlift. Strength Cond J. 2010;32(2):46-51. doi:10.1519/SSC.0B013E3181D59582

5.   Lehman G, Howe L. (PDF) Getting out of neutral: the risks and rewards of lumbar spine flexion during lifting exercises. Strength & Conditioning Journal. Published 2021. Accessed October 9, 2022. https://www.researchgate.net/publication/349768129_Getting_out_of_neutral_the_risks_and_rewards_of_lumbar_spine_flexion_during_lifting_exercises

6.   Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord. 1992;5(4):390-397. doi:10.1097/00002517-199212000-00002

7.   Edington CP. Lumbar spine kinematics and kinetics during heavy barbell squat and deadlift variations. Published online 2017. Accessed October 10, 2022. https://harvest.usask.ca/handle/10388/8539

8.   Aasa U, Bengtsson V, Berglund L, Öhberg F. Variability of lumbar spinal alignment among power- and weightlifters during the deadlift and barbell back squat. Sport Biomech. 2022;21(6):701-717. doi:10.1080/14763141.2019.1675751

9.   Mcgill SM, Mcdermott A, Fenwick CMJ. Comparison of different strongman events: trunk muscle activation and lumbar spine motion, load, and stiffness. J strength Cond Res. 2009;23(4):1148-1161. doi:10.1519/JSC.0B013E318198F8F7

10. McGill SM, Marshall LW. Kettlebell swing, snatch, and bottoms-up carry: back and hip muscle activation, motion, and low back loads. J strength Cond Res. 2012;26(1):16-27. doi:10.1519/JSC.0B013E31823A4063

11. Holder LJ. The Effect of Lumbar Posture and Pelvis Fixation on Back Extensor Torque and Paravertebral Muscle Activation.

12. Khoddam-Khorasani P, Arjmand N, Shirazi-Adl A. Effect of changes in the lumbar posture in lifting on trunk muscle and spinal loads: A combined in vivo, musculoskeletal, and finite element model study. J Biomech. 2020;104. doi:10.1016/J.JBIOMECH.2020.109728

13. Falk J, Aasa U, Berglund L. How accurate are visual assessments by physical therapists of lumbo-pelvic movements during the squat and deadlift? Phys Ther Sport. 2021;50:195-200. doi:10.1016/J.PTSP.2021.05.011

14. Saraceni N, Kent P, Ng L, Campbell A, Straker L, O’Sullivan P. To flex or not to flex? Is there a relationship between lumbar spine flexion during lifting and low back pain? A systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(3):121-130. doi:10.2519/JOSPT.2020.9218

15. Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, et al. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(12):2394-2399. doi:10.3174/AJNR.A4498

16. O’Sullivan P, Caneiro JP, O’Keeffe M, O’Sullivan K. Unraveling the complexity of low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2016;46(11):932-937. doi:10.2519/JOSPT.2016.0609/ASSET/IMAGES/LARGE/JOSPT-932-FIG001.JPEG

17. Berglund L, Aasa B, Hellqvist J, Michaelson P, Aasa U. Which Patients with Low Back Pain Benefit from Deadlift Training? J Strength Cond Res. 2015;29(7):1803-1811. doi:10.1519/JSC.0000000000000837

18. Hales ME, Johnson BF, Johnson JT. Kinematic analysis of the powerlifting style squat and the conventional deadlift during competition: is there a cross-over effect between lifts? J strength Cond Res. 2009;23(9):2574-2580. doi:10.1519/JSC.0B013E3181BC1D2A

19. Hales M. Improving the deadlift: Understanding biomechanical constraints and physiological adaptations to resistance exercise. Strength Cond J. 2010;32(4):44-51. doi:10.1519/SSC.0B013E3181E5E300

20. Parnianpour M, Li F, Nordin M, Kahanovitz N. A database of isoinertial trunk strength tests against three resistance levels in sagittal, frontal, and transverse planes in normal male subjects. Spine (Phila Pa 1976). 1989;14(4):409-411. doi:10.1097/00007632-198904000-00012