Bølgen ble startet for en god del år tilbake, blant annet fra forskere og terapeuter fra Canada og USA. Men som alle andre bølger skulle det ta en god stund før de nådde frem til den nordlige halvkule. Bølgen har omhandlet hva slags strategier blant annet trenere  og terapeuter bør benytte seg av for å unngå smerter i ryggen. Det er treneraspektet jeg skal se på. Bildet du ser under er ment som en henvisning til temaet det i stor grad handler om; fleksjonstrening og fleksjonsbevegelse forøvrig. En bølge er i konstant fleksjon før den til slutt angriper og knuser det meste i sin vei. Man har medvind i seilene helt til det til slutt dukker opp en bølge så stor at det ikke lengre finnes seil.

Metaforen over er et eksempel på hvordan mange inkludert meg selv i lengre tid gjerne har tenkt rundt hvordan ryggen påvirkes av øvelser som skaper fleksjon. Ikke minst er det en forklaring ikke så langt unna hva noen av forskerne på området har presentert. Før vi hopper inn på det er det viktig at du som leser denne artikkelen henger med på hvordan direkte magetrening kan deles opp i to kategorier:

- Med bevegelse av ryggen
- Uten bevegelse av ryggen

Øvelser som tradisjonelle sit-ups demonstrerer første kategori, mens øvelser som planken, rollouts og diverse andre mageøvelser som jobber mot å flektere demonstrerer den andre.

Vil du bli bedre til å holde ryggen stabil under ytre belastning og/eller er i behov av økt styrke og stabilitet i de mest typiske idrettsgrener, bør du velge en øvelse uten bevegelse. Men også øvelser med bevegelse av ryggen er effektive for trening av magemusklene. Spesielt dersom man tenker på estetiske former for mål der gjerne hypertrofi av magemusklene står i fokus. Et komplett mageprogram bør ha med øvelser som utfordrer kjernemusklene både i anti-svai, anti-sidebøy, anti-rotasjon og med bevegelse.

Debatten
Som over middels faginteressert er jeg alltid interessert i å vite hva det nærmeste man på nåværende tidspunkt kan kalle en slags sannhet er. For det finnes svært få sannheter, men forskning vil peke mer i den ene eller andre retningen. Det er det som driver oss videre. Mange som er utenfor trening og behandlingsbransjen og/eller som ikke har hatt behov for en evidensbasert praksis i sitt yrke kommer noen gangermed uttalelser som: “Forskning er verdiløst/meningsløst fordi for vært studie som finner noe, kan du finne noe annet som gir konfliktende svar!”

Well, well, well. Forskning er ikke alt og forskere kan ta feil og si imot hverandre. Poenget er at man må se på hva majoriteten av gode studier viser og ta stilling til hva man kan si er det mest riktige basert på en saklig vurdering. It´s the best thing we got. Uten forskning er det vanskelig å bekrefte og finne ut av hvordan veien videre skal kunne bli bedre. En hver person med ønske om å være en bedre yrkesutøver bør ha et så godt øyne med på dette som mulig - dersom det er relevant. 

Jeg har selv skrevet flere artikler om kjernestabilitetstrening og det er et område det forskes og diskuteres mye rundt. Jeg har skrevet om hvorfor jeg mener folk flest ikke trenger en særlig grad av fleksjonsøvelser for ryggen når magen skal trenes, og hvorfor eventuelt andre stående og liggende mageøvelser potensielt kan ha en større overføringsverdi til hverdag og sport. Kanskje vil de også ha lavere skaderisiko, avhengig av hvem personen er og hvilke øvelse det er snakk om. Det er ingen revolusjonerende eller veldig nytenkende tips (mange andre har hatt samme tanker før), men jeg står fortsatt fast ved at det for de fleste finnes bedre alternativer enn ordinære situps der man ofte ”kaster seg opp” i en stor range of motion (ROM) og flekterer korsryggen betydelig. Spesielt for folk som allerede har et ryggproblem.

Likevel mener jeg det er mange som har en veldig simplifisert tankegang som ser noen lunde ut som dette:

Fleksjonstrening - > Fleksjon av korsryggen + aktivering av iliopsoas - > Psoas strammes opp og tilter bekkenet fremover - > vondt i ryggen og muligheter for prolaps.

Det er en konklusjon som det såvidt jeg vet har veldig liten vitenskapelig evidens for. Ting er så vanvittig mye mer komplekst enn resonnementet over! Mye av redselen og/eller unnvikelsen mot fleksjon de siste årene har sitt utspring basert på flere studier (1,2,3) fra Jack P Callaghan og Stuart McGill. De ble utført på dissekerte grisevirvler  (det er ikke så lett å få tak i menneskerygger til slike prosjekter sannsynligvis) som var fastmontert i en maskin. Maskinen bøyde og strakk virvlene tilbake opp mot 90 000 ganger på rad, hvilket medførte skader på de intervertebrale diskene. Ikke så mange mennesker går rundt hver dag og kontinuerlig flekterer og ekstenderer ryggen kontinuerlig til vi har nådd 90 000 reps. I tillegg har et menneske muskler, ligamenter, brusk, blod og andre typer vevsorganer som vil være med på å påvirke ryggsøylen. Derfor går mye av kritikken disse studiene får ut på at det er er fjernt å overføre et slikt studie til et levende menneske. Jeg har selv vært på rahabiliteringskurs med McGill i Hamar for noen år siden, og han hadde etter mitt syn svært mye god informasjon, men det ser fortsatt ut til at han står fast på sitt synspunkt rundt at fleksjonstrening ikke er heldig. Ettersom han har heltestatus og er en svært anerkjent forsker er det noe man skal ta med seg, men ikke se seg blind på. 

Det er mengder annen relevant forskning som ser på genetiske faktorer og hvorvidt man er predisponert for ryggproblematikk, men selv ikke genetiske faktorer forutser kronsiske plager mer enn andre psykososiale faktorer. Depresjon er ett eksempel. 

Betyr dette at fleksjonsøvelser er "friskmeldt"?
Fleksjonsøvelser var aldri sykemeldt, men har fått seg noen støyter basert på blant annet det overnevnte. Når det er sagt finnes det så ufattelig mange forskjellige typer fleksjonsøvelser som vil medføre et stor sprik av belastning (målt i newtonmeter) på ryggvirvlene. Belastningen på korsryggen i en "reverse crunch" (motsatt sit-up), vil være annerledes enn i en tung markløft med stadig økende fleksjon eller en ordinær sit-up. Se videoen under som ett eksempel på en god fleksjonsøvelse lagt frem av en dyktig coach ved navn Eric Cressey.

Det finnes mange andre øvelser som kunne vært nevnt der graden av fleksjon er lavere enn i sit-up. Hvor godt man tåler øvelsene er blant annet avhengig av treningstoleranse og adapsjon over tid. Å bøye ryggen er ikke farlig. Ryggen skal kunne både bøye seg og strekke seg. Å reise deg fra senga med bøyd rygg er ikke farlig. Alt handler om kontekst. Alt handler om hvor mye det er snakk om, hvor mye ekstern belastning det er snakk om. Hvor plaget du har vært med ryggsmerter tidligere. Hva målet ditt er. Get the point? Det er komplekst. Too much, too soon, too fast vil føre til smerter hos de fleste uavhengig av om det er rygg, skuldre eller knær vi snakker om. 

Jeg er heldig og kjenner flere svært flinke og svært oppdaterte terapeuter. Det er sannsynligvis opp mot 10 stykker jeg har diskutert disse tingene med, og Sigurd Mikkelsen er den som har gitt mest informasjon. Stadig fler gjør som han - ser i større og større grad vekk fra den biomekaniske modellen og "ser større". 
Hva slags forståelse pasienter/kunder har for smerten de opplever vil også påvirke forløpet videre (4,5,6).

Hva med hoftebøyerne? Blir ikke de tighte av fleksjonsøvelser?
Myten om at øvelser som innebærer aktivering av hoftebøyerne og at sitting i seg skal føre til tighte hoftebøyere er en myte. Det bekreftes ikke av litteraturen.

Sjekk ut disse sitatene:

(7) "Sitting by itself does not increase the risk of LBP. However, sitting for more than half a workday, in combination with WBV and/or awkward postures, does increase the likelihood of having LBP and/or sciatica, and it is the combination of those risk factors, which leads to the greatest increase in LBP."

(8) "Tight hamstring- or psoas muscles could not be shown to correlate to current back pain or to the incidence of back pain during the follow-up period."

Det man i større grad kan si er at de som sitter mest ikke trener mest og at de som trener mer allerede der gjør noe som er bra for dem, og sannsynligvis reduserer ryggplager bare av dette fordi det (sannsynligvis) er slik at de som sitter mindre er i bedre fysisk form.

Det er viktig som i alle andre diskusjoner å skille på sammenheng og årsak-virkning, og her er det nok mest en sammenheng som er det eneste man ser.

Anbefalt artikkel: "Does excessive sitting shorten the hip flexors?"

Oppsummering
Fleksjon er ikke i seg farlig og man behøver ikke for en hver pris unngå en hver form for fleksjon. Å gjøre mer av anti-bevegelser er ikke dumt, og sannsynlig smartere for de fleste, men for enkelte hensyn der det er hensiktsmessig med fleksjonstrening (mot idrettslige eller estetiske mål) er ikke fleksjonstrening noe problem så lenge det ikke medfører smerte. Det er ikke slik at noen sit-ups gir prolaps. Kanskje har du til og med en prolaps uten at du visste det og uten at det noen gang har ført til noen form for smerte? Magen kan trenes godt og trygt med bevegelse av ryggen, men det er smart å være ekstra var med å gjøre store rotasjonsøvelser. Spesielt rotasjonsøvelser som gjøres i kombinasjon med fleksjon. Lumbalcolumna har ca 1 grad rotasjon pr segment, pr siden, hvilket betyr ca 10 grader totalt. Det er ikke mye, og mange provoserer korsryggen mye med russian twists og lignende øvelser. Å lære kunder til å rotere gjennom brystryggen om de skal gjøre rotasjonsøvelser der ryggen skal rotere er sannsynligvis smartere fordi brystryggen er bedre på rotasjon.

Selv om mange som har vondt i ryggen har gjort en fleksjon i løpet av livet og selv om mange som har vondt i ryggen også har stramme hoftebøyere er ikke årsaken til sammenhengen den mange presenterer: fleksjon er farlig og sitting og fleksjonstrening tighter til hoftebøyerne. Det er rett og slett forklaringsmodellene som ikke stemmer.
 

Referanser:

1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11114441
2) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11427289
3) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16098646
4) Rainville J, Smeets RJ, Bendix T, Tveito TH, Poiraudeau S, Indahl AJ. Fear-avoidance beliefs and pain avoidance in low back pain–translating research into clinical practice. Spine J. 2011 Sep;11(9):895-903. Epub 2011 Sep 9. Review. PubMed PMID: 21907633.
5) Tkachuk GA, Harris CA. Psychometric Properties of the Tampa Scale for Kinesiophobia-11 (TSK-11). J Pain. 2012 Oct;13(10):970-7. doi: 10.1016/j.jpain.2012.07.001. PubMed PMID: 23031396.
6) Ramond A, Bouton C, Richard I, Roquelaure Y, Baufreton C, Legrand E, Huez JF. Psychosocial risk factors for chronic low back pain in primary care–a systematic review. Fam Pract. 2011 Feb;28(1):12-21. Epub 2010 Sep 10. Review. PubMed PMID: 20833704.
7) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2200681/:
8) http://informahealthcare.com/doi/pdf/10.3109/03009738809178552